Přihlašovací formulář
Přihlašovací jméno:
Přihlašovací heslo:




Zapomenuté heslo|Nová registrace
OdhlásitObjednávkyNastavení účtu
Rehabilitace Diagnostika
Léčba Prevence
0
Nákupní košík
[0] 0.00,- Kč

Pánevní dno ženy, sestup pánevních orgánů a inkontinence z pohledu gynekologa

 MUDr. Jana Neudeckerová

Gynekoložka ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, na Gynekologicko-porodnické klinice U Apolináře

Lektorka kurzů „Gynekologie pro fyzioterapeuty“ v CKP – Sámova v Praze, http://www.ckpsamova.cz/

foto: Ryan Sweeney, Ondra Vala http://photojam.cz/

 

Pánevní dno tvoří spodinu peritoneální dutiny. Jedná se o velmi důležitou strukturu, jejíž správná funkce je velmi důležitá pro udržení správného anatomického uspořádání viscerálních orgánů malé pánve a kontinence. Největší zátěží pro strukturu pánevního dna je jednoznačně vaginální porod. Poranění svalů pánevního dna jsou dlouho klinicky němá a projeví se často až po mnoha letech sestupem pánevních orgánů nebo inkontinencí. Obě tyto klinické diagnózy představují velmi zásadní zdravotní i sociální problém, který zhoršuje kvalitu života pacientky. Efektivní prevencí je pravidelné posilování pánevního dna.

Dno pánevní

Pánevní dno je velmi komplexní anatomický i funkční celek, který tvoří spodinu malé pánve. Ke správnému pochopení dynamiky pánevního dna je potřeba velmi dobrá znalost topografické anatomie malé pánve.

Malá pánev – pelvis minor

Kostěná část

Kostěná pánev se skládá z párové kosti pánevní, která je dorzálně spojena v sacroilickém skloubení s kostí křížovou a kostrčí. Ventrálně jsou pánevní kosti spojené chrupavčitou sponou stydkou. Pánevní kost je tvořena kostí sedací, stydkou a kyčelní.

Svaly pánevního dna

Nejvýznamnější strukturou pánevního dna je bezesporu musculus levator ani. Rozprostírá se od vnitřní strany kosti stydké až ke kostrči a ve svém průběhu se upíná přímo do poševní stěny, proto je možné jej vaginálně hmatat. Je tvořen následujícími svaly: musculus pubococcygeus, musculus puborectalis (někdy nazývaný také musculus pubovisceralis), musculus iliococcygeus a musculus coccygeus.

Orgány

Mezi viscerální orgány malé pánve ženy patří pochva s dělohou, vejcovody a vaječníky. Ventrálně potom močový měchýř a dorzálně rektum.

Pochva a její závěsy – etáže

Závěsy pochvy dělíme do tří etáží. Defekty v jednotlivých etážích se projeví descenzem – sestupem jednotlivých pánevních orgánů.

První etáž

Proximální část pochvy je upevněna pomocí závěsů dělohy, a to sacrouterinních vazů a ligamentum latum uteri. Pokud dojde k defektu v této etáži, projeví se sestupem apexu pochvy popřípadě sestupem dělohy.

 

Druhá etáž

Ve druhé etáži je pochva ukotvena ventrálně i dorzálně vlákny již zmiňovaného musculus levator ani. Ventrálně se pochva upíná přímo do svalu, dorzálně je spojení umožněno pomocí krátkých vazů. V oblasti úponu parakolpií je zesílená fascie levatoru a vytváří tzv. arcus tendineus fasciae pelvis. Pokud dojde k defektu zavěšení v této oblasti, dochází ke vzniku trakční cystokély. Defekt ventrálního ukotvení pochvy do levatoru se projeví patologickou hypermobilitou uretry, na jejímž podkladě dochází ke vzniku stresové inkontinence. Porucha dorzálního zavěšení pochvy je příčinou vzniku rectokély.

Třetí etáž

V této etáži je pochva pevně spojena s perineální membránou (také diafragma urogenitale). Při defektu dochází ke vzniku distální rectokély.

Descenzus – kompartmenty

Descenzus neboli pokles orgánů malé pánve se může projevovat v několika oblastech – kompartmentech. Pokud se jedná o sestup předního kompartmentu, dochází k poklesu močového měchýře a vzniku cystokély. Při sestupu středního kompartmentu se posouvá ve směru gravitace pochva a děloha. Zadní kompartmentem se rozumí rektum a při jeho descenzu vzniká rectokéla. V drtivé většině případů se v praxi setkáváme s kombinací descenzů, málokdy se jedná o izolovaný sestup pouze jednoho z kompartmentů.

Terapií descenzu orgánů pánevního dna je většinou chirurgická intervence.

Normální anatomické poměry pánevních orgánů ženy.

 

Inkontinence – druhy

Inkontinence je nechtěný únik moči. Jedná se o velmi častý problém starších žen, ale nejsou výjimkou i pacientky v produktivním věku, které tento problém trápí. Léčba záleží na typu inkontinence.

Inkontinence dělíme na uretrální a extrauretrální. Příčiny extrauretrální inkontinence jsou vrozené vývojové vady urogenitálního systému, popřípadě získané anatomické odchylky – typicky píštěle.

Mezi uretrální druhy inkontinence řadíme urodynamickou stresovou inkontinenci, urgentní inkontinenci, reflexní inkontinenci a paradoxní inkontinenci.

Urodynamická stresová inkontinence

Jedná se o pasivní únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, tedy při poskočení či zakašlání atd. Jde o velký sociální problém, který zásadně zhoršuje kvalitu života pacientky.

Uretra je za normální situace uložena na endopelvické fascii a poševní stěně, které jsou po obou stranách fixovány k arcus tendineus fasciae pelvis. Pokud dojde ke zvýšení nitrobřišního tlaku, tak je močová trubice stlačena proti těmto strukturám. Je-li tato opora uretry porušená, dojde při zvýšení nitrobřišního tlaku k nedostatečné kompresi a následkem toho k úniku moči. V důsledku nedostatečnosti podpůrných tkání uretry dochází ke zvýšení mobility hrdla močového měchýře. Dalším faktorem, který se podílí na vzniku stresové inkontinence, je funkční porucha uretry coby sfincteru.

Mírné projevy stresové inkontinence je možné řešit konzervativně rehabilitací pánevního dna. Další řešení je již chirurgické.

Urgentní inkontinence

 Jedná se o nechtěný únik moči při imperativním nucení na močení. Příčina může být buď v hyperaktivitě detruzoru – dochází k patologickým kontrakcím detruzoru (musculus detruzor – svalovina ve stěně močového měchýře, jejíž kontrakce způsobuje jeho vyprazdňování), nebo v hypersenzitivitě detruzoru. Léčba tohoto typu inkontinence je farmakologická.

Urogynekologická operativa

Možnosti chirurgické intervence v řešení sestupu orgánů pánevního dna

V drtivé většině není potřeba řešit jen izolovaný sestup jednoho kompartmentu, ale kombinaci sestupu dělohy (popřípadě poševního pahýlu) a cystokélu ventrálně a rektokélu dorsálně. Proto je velmi často prováděná vaginální hysterectomie v kombinaci s přední a zadní poševní plastikou. Jedná se o kombinaci výkonů prováděných vaginálním přístupem. Pokud je pacientka již po odstranění dělohy, může dojít k poklesu poševního pahýlu. Pokles poševního pahýlu je možno řešit vaginálním i břišním přístupem. Skrz pochvu se provádí vaginofixace podle Amreicha a Richtera, která spočívá v jednostranném zavěšení poševního pahýlu k ligamentum sacrospinosum nebo sacrotuberozum.

Další operační technikou je laparoskopická promontofixace. Tato operace má mnoho modifikací, ale princip zůstává vždy stejný, a to zavěšení poševního pahýlu pomocí protetického materiálu k ligamentum longitudinale anterior.

Možnosti chirurgické intervence v řešení stresové inkontinence

V současné době jsou v popředí tzv. „tension-free“ operace – tahuprosté páskové operace. Princip spočívá v protažení pásky pod střední částí močové trubice. Tím se vytvoří opora pro močovou trubici, čímž může opět fungovat mechanismus stlačení při zvýšení nitrobřišního tlaku.

Zavedení pásky je operační výkon trvající přibližně 30 min. v celkové anestezii. Páska se zavádí pomocí originálních zavaděčů z přibližně 10 mm dlouhé incize v přední poševní stěně. Ukotvení pásky může být retropubické (TVT) nebo transobturatorní (TOT, TVT-O). Úspěšnost těchto operací je až 90 %.

Tension-free operace z velké části nahradily dříve hojně prováděnou kolpopexi dle Burche.

Cvičení pánevního dna

Velmi efektivní prevencí stresové inkontinence a sestupu orgánů pánevního dna je pravidelné posilování. Čím dříve žena s tímto nenáročným cvičením začne, tím lepší bude jeho dlouhodobý efekt. Největším rizikovým faktorem pro vznik poranění pánevního dna je bezesporu vaginální porod, kdy může dojít k poranění musculus levator ani, a to od drobných trhlinek až k úplné avulzi – tedy odtržení svalu od úponu. Velmi důležitá je proto i včasná rehabilitace pánevního dna po porodu.

Jak jsem již zmínila, cvičení pánevního dna je velmi nenáročné. Nejdůležitější je nacvičení správné techniky, aby bylo cvičení efektivní. Princip spočívá ve vědomém zatnutí levatoru. Pro kontrolu správného cvičení je ideální na začátku kontrolovat prsty zasunutými do pochvy, zda opravdu dochází k aktivaci levatoru. Jedná se o tzv. Kegelovy cviky. Další možností posilování pánevního dna je použití vaginálních konusů – jedná se o konus se závažím, který se zavádí do pochvy a stažením pánevního dna se žena snaží konus v pochvě udržet. Váha závaží se postupně zvyšuje.

Cvičení pánevního dna není jen efektivní prevencí sestupu pánevních orgánů a inkontinence, ale má i velmi pozitivní vliv na sexuální prožitky.

Použité zdroje

Alois Martan et al. – Nové operační postupy v urogynekologii 2013

Aleš Roztočil et al. – Moderní gynekologie 2011

Alois Martan - Řešení stresové inkontinence moči u žen operační metodou TVT-S – vztah mezi léčebným efektem operační metody a změnami hodnot ultrazvukových parametrů. Česká Gynekologie 2008

Kamil Švabík, ZDN Anatomie pánevního dna, 2003

Nahoru

Rozumím    Další informace